איזה ביטוח סיעודי עדיף לכם?

אזרחים רבים בישראל רוכשים ביטוח סיעודי מתוך תקווה שלא יזדקקו לו, אבל מבינים שההוצאות על חולים סיעודיים הן עצומות ויכולות להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש. ההבנה שביטוח לאומי לא מאשר קצבה לחולים אלה, אלא רק עזרה בפועל, ואין כיסוי אמיתי להוצאות הטיפול הגבוהות, מביאה רבים לרכוש ביטוח סיעודי בחברת ביטוח או באחת מקופות החולים.

ביטוח סיעודי נועד לאפשר לאדם המגיע למצב סיעודי טיפול ראוי, מבלי לגרום לעומס כלכלי כבד על משפחתו של המטופל.
יש לא מעט סוגים של ביטוחים סיעודיים והדבר גורם לבלבול – ביטוח לאומי, קופות החולים, ביטוחים קבוצתיים במקומות העבודה וביטוחים פרטיים – איך יודעים איזה ביטוח סיעודי צריך? וכמה?
אנחנו נסקור כאן את הדברים שאנחנו מאמינים שיוכלו לעזור לכם לעשות סדר בנושא הזה, ולא פחות חשוב – להתאים לעצמכם את הביטוח הסיעודי שאתם באמת צריכים, מבלי לשלם על ביטוחים מיותרים.

מהם סוגי הביטוחים הסיעודיים הקיימים בענף?

ביטוח סיעודי קולקטיבי דרך קופות החולים: החל מיולי 2016 פוליסת הביטוח סיעודי בקופות החולים היא אחידה. כלומר, היא מעניקה למבוטחים באחת מארבע קופות החולים כיסוי זהה. כשהחולה מטופל בבית, הביטוח מעניק תגמולים שנעים בין 3,500 שקל ל-5,500 שקל בכל חודש, בהתאם לגיל ההצטרפות לביטוח. חשוב לשים לב שהתקופה המקסימלית לתשלום הגמלה למבוטח שהפך סיעודי היא חמש שנים בלבד ולא לכל החיים.
כאשר המבוטח מאושפז במוסד סיעודי, סכומי הביטוח לפי הפוליסות של קופת החולים ינועו בין 4,500 שקל לבין 10,000 שקל, בהתאם לגיל ההצטרפות. תשלומי הפרמיה בגין הפוליסה הם זהים בכל קופות החולים. עד גיל 18 הביטוח חינם, ומגיל 18 התשלום יהיה של שקלים בודדים לחודש. מגיל 80 ומעלה: כ-210 שקל בחודש.

ביטוח סיעודי קבוצתי בחברות הביטוח: פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי מיועדת לקבוצת אנשים ונרכשת במקרים רבים על ידי המעסיק. לדוגמה: ארגון המורים, משרד הביטחון, עובדי מדינה ועוד. במקרה כזה תנאי הפוליסה חלים על כלל אנשי הקבוצה באופן זהה והם משלמים את אותה פרמיה וזכאים לאותה תקופת פיצוי.
מחדלים בתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי לאורך השנים גרמו לכך שכיום רוב הפוליסות הקיבוציות אינן בתוקף ומבוטחיהן נותרו ללא כיסוי.

ביטוח סיעודי פרטי: פוליסה אישית בין אדם פרטי לחברת ביטוח, שנערכת לרוב באמצעות סוכן ביטוח בעל רישיון. בביטוח פרטי נקבעת הפרמיה באופן ספציפי למבוטח, תנאי הפוליסה גם כן ייחודיים למבוטח, כך גם משך חיי הפוליסה, תקופת הפיצוי וגובה הפיצוי החודשי.

שאלות ותשובות נפוצות

מהו בכלל מצב סיעודי?
הקריטריונים להגדרת אדם כסיעודי נקבעים על ידי המדינה, ונכון להיום הם: 1) אדם שאינו יכול לבצע בעצמו לפחות 3 מתוך 6 פעולות חיים בסיסיות. 2) אדם תשוש נפש (חולה אלצהיימר, שיטיון וכו') החייב השגחה צמודה.

מי צריך ביטוח סיעודי?
לפי הסטטיסטיקה – כולנו נמצאים בקבוצת סיכון משמעותית להגיע למצב סיעודי.

הסיכוי להגיע למצב סיעודי נמצא בשנים האחרונות במגמת עלייה מתמדת. בין השנים 1990 ל-2013 עלה מספרם של החולים הסיעודיים בלמעלה מ-200%, ולפי הסטטיסטיקה הנוכחית 1 מכל 4 שעובר את גיל 65 צפוי להגיע למצב סיעודי.
בנוסף, התחזית היא שבעוד 20 שנים היחס יעמוד כבר על 1 מ-3 מעל גיל 65 שיגיעו למצב סיעודי.
גם משך הזמן הממוצע שבו נמצאים החולים במצב הסיעודי הולך ומתארך, מתקופת סיעוד ממוצעת של שנה-שנתיים בלבד לפני מספר עשורים, ועד לממוצע של 3.5 שנים היום, כאשר ההערכה היא שהממוצע הזה ימשיך לעלות.
ובשורה התחתונה – כולנו צריכים כיסוי מסוים למקרה שנגיע למצב סיעודי. השאלה היא איזה כיסוי מומלץ לקנות וכמה ממנו?

האם מבוטח שהפך לסיעודי צריך להמשיך לשלם פרמיה?
לא. מבוטח שזכאי לקבל תגמולי הסיעוד מפסיק לשלם את התשלום החודשי (הפרמיה) לביטוח הסיעודי.

האם מומלץ לרכוש ביטוח סיעודי בכמה חברות?
ביטוח סיעודי ניתן לעשות בכמה חברות בו זמנית. אם חלילה המבוטח הופך לסיעודי הוא יוכל לתבוע את כולן ולקבל תגמולים מכל הפוליסות יחד (התגמולים אינם מתקזזים). כדאיות המהלך תלויה במאזן הסיכון מול הסיכוי, כמו בכל ביטוח.

האם היה נכון להמשיך ביטוח קולקטיבי שבוטל, באופן פרטי?
המעבר מפוליסה קולקטיבית לפוליסה פרטית גורמת לעליית התשלום החודשי (הפרמיה) מטעם העובד המבוטח. עם זאת, בחלק מהמקרים המעבר יתאפשר מבלי שהעובד יידרש לתת הצהרת בריאות, והוא יתקבל לביטוח הפרטי באופן אוטומטי גם אם מצבו הבריאותי אינו תקין.
כל מקרה לגופו ומומלץ לבדוק עם בעל רישיון לנושא: התשובה תלויה בגיל המבוטח, במצבו הבריאותי ובסכום שאותו נדרש לשלם כעת עם המעבר לפוליסה פרטית. למשל, אם המבוטח מבוגר ומצבו הבריאותי לא תקין, יש הגיון רב יותר בהצטרפות לפוליסה הפרטית ההמשכית. אם מדובר במבוטח צעיר ללא בעיה רפואית, ומדובר בפרמיה גבוהה יש לשקול את הכדאיות לפתיחת פוליסה אישית חדשה (ולא פוליסת המשך).

מה קורה אם המבוטח עובר למוסד סיעודי?
אם המבוטח מטופל במוסד סיעודי, מחלקה סיעודית או מחלקת תשושים בבית אבות, יש להציג בפני חברת הביטוח קבלות וחשבוניות על התשלומים למוסד וחברת הביטוח תשלם את התגמולים בהתאם לסכום המקסימלי שנקבע בפוליסה. יש לשים לב שדיור מוגן או מחלקות עצמאיים בבתי אבות אינם נחשבים 'מוסד סיעודי'.

האם ניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית, גם אם המבוטח כבר נפטר?
אם התברר לכם לאחר מות יקירכם שהיה לו ביטוח סיעודי, באפשרותכם להגיש תביעה עבור שלוש השנים האחרונות בלבד. כך למשל, אם המבוטח מת לפני שנה ניתן לתבוע תגמולים עבור על השנתיים האחרונות לחייו.

לסיכום, ביטוח סיעודי הוא אחד הביטוחים החשובים אך גם המורכבים ביותר שקיימים היום.
אנחנו ממליצים בחום לא להתעלם מהביטוח הזה, ולהשקיע בבדיקה ורכישה נכונה שלו.
סיכוי סביר שהילדים שלכם יודו לכם על כך בעתיד.

לבדיקת הכיסוי הקיים ולקבלת הצעות לביטוח סיעודי: